CANADIAN AMATEUR MUSICANS
MUSICIENS AMATEURS DU CANADA		 Formulaire d'Adhésion

Renouvellement. Numéro de membre:
Nouveau membre.

MEMBRE (adhésion collective, voir ci-dessous)

Nom:
Prénom:    

INSTRUMENT(S) NIVEAU VOIX NIVEAU
1:
2:
3:

CONJOINT OU PARTENAIRE DU MEMBRE

Nom:
Prénom:    

INSTRUMENT(S) NIVEAU VOIX NIVEAU
1:
2:
3:

ENFANTS (de moins de 18 ans)

Nom Date de naissance Instrument (ou voix) et niveau
1:
2:
3:

ADHÉSION COLLECTIVE

Nom du groupe Contact
(Veuillez fournir l'adresse et les autres renseignements ci-dessous)

ADRESSE

Rue:
Ville:
Province/État:
Code postal:
Pays:
Téléphone (bureau):
Téléphone (domicile):
Télécopieur:
Adresse électronique:

Choix de langue: français anglais

CAMMAC dépend largement de ses membres qui travaillent à titre bénévole. Seriez-vous prêt à participer?
Profession, spécialité ou intérêt:

Prière de ne pas inscrire mon nom dans le répertoire de CAMMAC.

Prière de ne pas inscrire mon nom dans des listes d'envoi susceptibles d'être utilisées par d'autres organismes musicaux reconnus.

AFFILIATION RÉGIONALE

Si vous vivez en Nouvelle-Écosse ou à moins de 100 km de Toronto, Ottawa/Gatineau, Québec ou Montréal (excepté aux Étas-Unis), vous serez affilié à une région. Si vous souhaitez être affilié mais que vous n'habitez dans aucune région, veuillez l'indiquer ci-dessous.

Nom de la région:

FRAIS D'ADHÉSION
Membre individuel, 35. $ $
Famille (y compris les enfants de moins de 18 ans), 55. $ $
Aîné (65 ans et plus), 30. $ $
Étudiant (temps plein), 30. $ $
Groupe, 200. $ $
Inscrivez moi pour deux ans. (Doublez le coût d'adhésion)
Souhaitez-vous effectuer un don à votre région? * $
Souhaitez-vous effectuer un don au Bureau national de CAMMAC? * $
* Reçu pour fins d'impôt remis pour les dons.
MONTANT TOTAL $

PAIEMENT
Quand nous recevrons votre demande, nous chargerons à votre carte de crédit le MONTANT TOTAL indiqué ci-dessus.

Mastercard
Visa
Nom tel qu'il apparaît sur la carte de crédit:
Numéro de la carte de crédit:
Date d'expiration (mois/année):

NOTE: Ce formulaire n'utilise pas un lien Web protégé.
Si vous soumettez votre demande de façon électronique, toute l'information sera envoyée via un message électronique, sous forme de texte ordinaire, directement à l'adresse électronique du Bureau national
Aimeriez-vous recevoir une copie du message électronique qui sera envoyé au Bureau national?
(Si vous cochez cette case, une copie du message électronique sera envoyée à l'adresse spécifiée dans la ligne Adresse électronique que vous avez remplie plus haut).

     

Si vous préférez ne pas inclure l'information relative à votre carte de crédit, nous vous invitons à imprimer ce formulaire, à le remplir et à l'envoyer, avec un chèque (MONTANT TOTAL), à l'adresse suivante: 

CAMMAC,
85 chemin Cammac
Harrington, QC
J8G 2T2
Canada
ou téléphonez au bureau national, au (819) 687-3938 ou en utilisant notre ligne sans frais, 1-888-622-8755, pour devenir membre immédiatement!

Si vous avez des problèmes avec ce formulaire, prière de contacter: